------《现代档案管理》课程学员雷秀英的文章

 

福建学员  　雷秀英  　

 

    病案作为一种技术档案，是医院各项工作的信息载体，它汇集了最基本、最完整的医疗信息，它记载了病人住院期间的诊断、治疗和护理的全部过程，是病情变化及治疗和护理方法的原始记录，是医院最宝贵的医疗信息资源，与一般档案相比，有着更广泛的社会利用价值。随着医疗体制改革的深入发展，病案信息资源在促进医疗卫生事业的发展中已确立了自己不可或缺的地位。本文就病案信息资源在医院管理及社会利用两个方面的作用分别阐述，旨在提示各部门重视病案信息资源的价值，更新理念、更新思维，使病案利用的价值最大化。

 

 

    1.临床应用及科学研究方面的作用　　　

    病案是对患者诊治过程的真实记载，既包含成功的经验，也有失败的教训，是提高医疗水平，创造医学成果的资料源泉。它帮助临床医生掌握疾病的变化，不断总结经验，攻克疑难病症，确定研究目标，制定研究方案，以及在医学科研成果的总结评价鉴定等方面都需要查阅大量病案。此外，病案中记载的信息，还为医学院的实习生们提供了丰富而生动的教材，对促进医学教育事业的发展、培养医学人才，有着不可估量的作用。另外，医务人员撰写论文也需要翻阅大量病案资料。

    2.在经济核算方面的作用    　

    病案资料能反映住院病人的全部费用，是经济收入医疗资源消耗成本核算的原始数据，是考核各科室经济分配的依据。根据病案资料统计分析各病区医生的工作量及医疗费用，有利于医院领导了解医院的经营状况、医生的工作质量等情况，进而促进医院增收节支，同时制定减轻病人负担的措施，保证医院健康有序的发展。

    3.在医疗质量、工作效率评估方面的作用    　

    病案信息资源可以反映医疗管理水平，反映各部门的工作效率和协调程度。特别是在等级医院评审过程中，医疗文件的书写，各项统计措施如：甲级病案率、平均住院日、无菌技术操作率、病种诊断水平、检查等数据以及护理质量检查、病种费用分析、合理用药分析、合理输血分析、医德医风检查等均需从病案信息中提取和反映。

 

 

    1.在医疗事故及伤残鉴定中的作用    　

    随着医疗卫生改革的不断深化和社会经济的持续稳定的发展，患者的法律意识的增强，医疗纠纷事件的增多，病案作为法律的重要依据，已越来越受到人们的重视。一份完整的病案资料可为医疗纠纷、医疗事故及伤残鉴定提供可靠的法律依据，是最有效的原始凭证。公检法等部门和律师则以病案所提供的信息为依据，为医疗纠纷、交通事故处理、法律咨询等进行调查核定审理。病案信息已成为公安、司法部门处理相关问题的重要依据。

    2.在社会医疗保险、商业保险及新农合保险中的作用

    住院病人中除少数公费医疗外，其余病人不外乎是医保病人或是商业保险病人或是参加农村新型合作医疗保险病人。参保人或承保方需要支付住院医疗费用，还是理赔金额的考量，都要到医院来查证，复印病案资料作为理赔的依据。社会医疗实行定额付费制度标准也是根据病案资料提供的疾病分类和各病种的平均住院费用及综合实情而制定出来的基本医疗项目和基本医疗费用及医疗保险的合理收费制度。

    3.在卫生预防、妇幼保健方面的作用    　

    病案资料中可提供大量有关性别、年龄、地区、民族、职业、疾病等信息。利用病案统计资料分析不同地区城乡居民的常见病病种的分布和主要死亡原因，,如某种疾病某一地区的高发病或高死亡率等等，提供给卫生预防部门，使其做到及时采取预防措施，控制和防止某些疾病的再发生，再发展。在妇幼保健方面，为妇幼保健部门提供育龄妇女及儿童的死亡率，传染病发生率等信息，提供掌握母婴健康状况，为保护妇女儿童的健康制定有关政策。

    综上所述，病案资料具有丰富的医疗信息资源，随着病案利用度的不断扩大，病案信息的利用者不再囿于医院本身，而是渗透到社会的不同层面，因此要重视和加强病案管理，提高管理水平，开发和利用好病案信息资源，明确服务方向，由被动服务向主动服务转变，病案管理人员应增强主动服务的意识，例如开展病案宣传，建立病案信息的宣传报导体系，增加利用者对病案信息的了解，通过对病案信息资源的深加工为医院管理人员提供有价值的信息和建议，并主动跟踪服务， 由封闭型管理向开放型管理转变，全方位开展病案信息服务，充分开发利用好所有的病案信息资源，实现信息资源的社会共享，对推动医院和社会现代化建设具有重要的现实意义和长远效益。

 

 

参考文献:

    1.朱翠红.病案信息的提取及其利用.中国病案.2006,7(12):6-7

    2.陈爱姬.浅谈病案信息资源的应用.光明中医.2006,21(7):16-17

    3.许桂萍.案例资源对医院建设的重要作用.现代预防医学.2005，32（4）：369